Planos de Saúde

O que é Plano de Saúde, você sabe?

Plano de Saúde, ou também o Seguro de Saúde é uma proteção contra as despesas que eventualmente acontecem com relação a saúde da pessoa, como por exemplo, consultas, pronto-socorro, ortopedistas, remédios, entre outros. Estimando um grupo alvo, a seguradora desenvolve uma estrutura financeira que te da suporte em caso de emergências. O Plano de Saúde pode ser administrado pelo governo, que é o caso do SUS, ou pode ser também gerido através de operadoras de Plano de Saúde. Essa atividade é referida como saúde suplementar aqui no Brasil e é supervisionada Agência Nacional de Saúde Suplementar, popularmente conhecida como ANS.

Segundo Antônio Pereira Filho, os moldes do Seguro Saúde implica no conceito dos Planos de Saúde das operadoras, por garantir aos segurados a livre escolha de médicos e hospitais por meio do reembolso de despesas, enquanto os planos de saúde trabalham com hospitais, médicos e laboratórios referenciados, sem prejuízo da livre escolha. Antigamente os Planos de saúde eram feitos pelas empresas; posteriormente apareceram as cooperativas, organizadas sob as leis do cooperativismo e grupos autônomos, empresas de autogestão que gerenciam planos próprios de saúde para seus funcionários mediante contratação ou credenciamento de médicos e serviços, e de convênios com hospitais.

Brasil

No Brasil iniciativa privada pode participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em caráter complementar, conforme prescrito (Tit. II; § 2º) na Lei nº. 8.080/1990,.[8] Os planos de saúde portanto inserem-se no direito de prestação de serviços privados de assistência à saúde, onde devem ser observados os princípios éticos e as normas expedidas pelo órgão de direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto às condições para seu funcionamento. (Tít. III; Art. 22)

A regulamentação específica das operadoras e serviços prestados coube à Lei nº 9.656 promulgada 10 anos depois (1998), dispondo normas sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde[9] e Lei n° 9.961, de 2000 que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e definiu suas finalidade, estrutura, atribuições, receita e a vinculação ao Ministério da Saúde,[10] Entre os mecanismos de controle social das ações prestadas em tal modalidade de assistência a ANS instituiu o Programa de Qualificação de Operadoras[11] disponibilizando três indicadores que permitem comparar a atuação das empresas que atuam no setor de saúde suplementar:

Índice Geral de Reclamações;
Percentual de Finalização Assistencial;
Índice de Abertura de Processo Administrativo.[12]

Operadoras de Plano de Saúde

Em dezembro de 2010, o Brasil tinha 1061 operadoras de planos de saúde e quase 45 milhões de beneficiários. Dos 44.783.766 de beneficiários, 35.993.540 são novos. 25.945.299 beneficiários possuem plano de saúde coletivo empresarial. Fazendo a comparação de 2003 a 2009, já que os dados de 2010 ainda não foram concluídos: tínhamos 31,7 milhões de beneficiários e passamos para 42,1 milhões em 2009 e em setembro de 2010 já contávamos com 44,7 milhões. A receita passou de R$ 28 bilhões para R$ 64 bilhões em 2009 e com projeção para 69 bilhões em 2010.

Em 2013 foi publicado pela ANS a Qualificação das Operadoras de planos de Saúde, com base no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS.

Saúde dos idosos

Em janeiro de 2004, entrou em vigor no país a Lei 10.741/03, conhecida como Estatuto do Idoso que dentre outras de suas medidas protetivas inclui a vedação de práticas discriminatórias a idosos nos planos de saúde. Assim determina o artigo 15, § 3º: “É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”.

A controvérsia sobre a aplicabilidade da lei — o Estatuto do Idoso — possui distintas posições: a ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar, responsável pela regulação dos planos de saúde — opta pelo entendimento de que tal medida valeria somente para os contratos firmados após a entrada em vigor do estatuto, naturalmente fundamentando-se no princípio jurídico de que “a lei não tem efeito retroativo”, o Idec, Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, por sua vez, defende a posição que ele se aplica a todos os contratos de planos de saúde, baseando-se no próprio estatuto e naturalmente princípios éticos da reparação de erros históricos a partir do avanço na conquista da cidadania e “Princípio da Dignidade Humana”.

Planos individuais e coletivos

Admite-se no Brasil duas modalidades de contrato de intermediação entre prestadores de serviços de saúde e consumidores de tais serviços mediante pagamento prévio: contratos de pessoa física realizados antes e depois de 1 de janeiro de 1999 (regulamentados lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e os contratos ou planos coletivos, estabelecidos entre uma pessoa jurídica (empresa, associação, fundação ou sindicato) e uma operadora de planos de saúde, do qual é beneficiária a pessoa na condição de empregado, associado ou sindicalizado.

Segundo Bodrapraticamente desde sua origem Sistema Universal de Saúde (SUS) destinado a constituir-se como um sistema de saúde público universal, integral e equânime ainda não possui um financiamento adequado que permita atingir seus objetivos e vem se verificando no Brasil, acentuadamente desde a década de 1990, o crescimento do sistema suplementar de saúde, especialmente através do contrato coletivo empresarial de assistência à saúde com uma lógica de atendimento distinta dos princípios éticos normativos do SUS.

Esta mesma autora ressalta que para o direito do consumidor, cinco características principais diferenciam o contrato coletivo empresarial do contrato individual (ambos privados):

a contratação é feita através de um intermediário ou pessoa jurídica e não livremente por qualquer pessoa física;
os reajustes dos prêmios/mensalidades não são diretamente regulados pela ANS, não se ajustando portanto às regras que controlam, por exemplo, reajuste por faixa etária e instituindo o critério de reajuste a cada doze meses com justificativa na variação de custos (índices de inflação e sinistralidade) que, segundo autora, divergem do percentual fixo determinado pela ANS aos contratos individuais, e são livremente determinados pela operadora com base no valor dos gastos com o grupo segurado;
possibilidade de rescisão do contrato coletivo empresarial por ambas as partes, bastando o envio de uma notificação prévia com antecedência mínima de 60 dias.
seleção prévia por critérios empresariais (sinistralidade, idade, etc.) de funcionário aposentado e/ou demitido sem justa causa da empresa estipulante com direitos a se manter como beneficiário do plano empresarial após a aposentadoria e/ou demissão;
Exigências distintas para cumprimento de prazos de carência e cláusulas de agravo ou de cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos dos artigos regulamentados por artigos 6º e 7º da RN no 195 da ANS.

Para muitos juristas e sanitaristas a contratação coletiva, que no Brasil nos dias atuais, é a forma que tem que tem impulsionado o “mercado da saúde” graças a eficientes campanha de marketing, valendo-se de uma interpretação contrario sensu, de certa forma ilegal e inconstitucional. Por critérios empresariais de sinistralidade e custos, os reajustes dos prêmios/mensalidades aumentam por valores que a empresa determinar, não sendo portanto regulados pela ANS e ainda tem a possibilidade de revogação unilateral do contrato onde arrecadaram dos consumidores vultosas quantias de dinheiro. Tais características contratuais colocam em insegurança a maior parte da população de usuários destes planos, haja vista que não se fundamentam numa ética de cuidados e/ou respeitam a vida dos consumidores, a grande maioria idosos, mesmo em tratamento contra doenças graves, independente do período que contribuíram.

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